Πρωινά και απογευματινά ραντεβού κλείνονται μέσω του 1535: Κωδικός Ιατρείου 00169

Χοληστερόλη & Παιδί: Υπερδιάγνωση & Υπερθεραπεία ?

Η αθηρωματική διεργασία είναι εξελικτική, αρχίζει στην παιδική ηλικία και ο βαθμός έκτασης και ο ρυθμός εξέλιξής της εξαρτώνται από πολλούς, γενετικούς και περιβαλλοντικούς, παράγοντες. Οι δυσλιπιδαιμίες, κυρίως τα υψηλά επίπεδα της LDL- χοληστερόλης (LDL-C), είναι από τους πιο σημαντικούς και τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου. Στους ενήλικες, η σύνδεση της υπερχοληστερολαιμίας με την αθηρωματική και πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο (ΚΑΝ) έχει αποδειχθεί. Στα παιδιά, η υπερχοληστερολαιμία φαίνεται να συνδέεται με υποκλινική αθηρωματική νόσο. Η μείωση της LDL-C συνδέεται με μείωση του κινδύνου ΚΑΝ. Επομένως, η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των παιδιών/εφήβων με δυσλιπιδαιμία, που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν στην ενήλικη ζωή τους ΚΑΝ θεωρείται πολύ σημαντική.

Έτσι, πολλοί ερευνητές και επιστημονικές εταιρείες, συστήνουν προληπτικό έλεγχο των παιδιών/εφήβων (ενιαίο ή επιλεκτικό) για υπερχοληστερολαιμία. Συγχρόνως, συστήνουν θεραπευτικές αλλαγές στον τρόπο ζωής και σε επιλεγμένες περιπτώσεις φαρμακευτική υπολιπιδαιμική αγωγή. Όμως, τα τελευταία χρόνια υπάρχουν διαφωνίες για το αν απαιτείται ενιαίος ή επιλεκτικός έλεγχος για τον εντοπισμό των παιδιών που βρίσκονται σε κίνδυνο και για την ανάγκη έναρξης φαρμακευτικής αγωγής από την παιδική ηλικία.

Το 1992, δημοσιεύθηκαν οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες για τον έλεγχο και τη διαχείριση των παιδιών/εφήβων με υπερχοληστερολαιμία (NCEP, National Cholesterol Education Program), προτείνοντας επιλεκτικό έλεγχο στις ομάδες υψηλού κινδύνου. Ακολούθησαν ελάχιστα τροποποιημένες, οδηγίες από διάφορες επιστημονικές εταιρείες (Αμερικάνικη Παιδιατρική & Καρδιολογική Εταιρεία, ΑΑΡ & ΑΗΑ). Το 2011, μια επιτροπή ειδικών (NHLBI National Health Lung Blood Institute, AAP) δημοσίευσε τεκμηριωμένες (evidence-based) κατευθυντήριες οδηγίες για τις διαταραχές των λιπιδίων, συστήνοντας ενιαίο προληπτικό έλεγχο στην ηλικία 9-11 & 17-21 χρόνων. Συγχρόνως, συνέστησε επιλεκτικό έλεγχο των παιδιών, 2-8 & 12-16 χρόνων, που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Ακολούθησε ένας καταιγισμός από αμφισβητήσεις και επικρίσεις. Οι διαφωνούντες υποστηρίζουν ότι δεν υπάρχουν αξιόπιστες αποδείξεις ότι ο μαζικός έλεγχος θα βοηθήσει τα σημερινά παιδιά να ζήσουν περισσότερα χρόνια και να είναι υγιέστερα και ότι το όφελος υπερκαλύπτει το κόστος. Επιπλέον, υποστηρίζουν ότι οι συστάσεις αυτές θα οδηγήσουν στην «Υπερδιάγνωση» και στον κίνδυνο να τεθεί σε πολλά υγιή παιδιά η «ταμπέλα» μιας χρόνιας νόσου όπως είναι η δυσλιπιδαιμία, μετατρέποντας τα σε «ασθενείς». Αυτό θα πυροδοτήσει μια επιδημία «Υπερθεραπείας», γεγονός απειλητικό για τα παιδιά και τα συστήματα δημόσιας υγείας. Η εφαρμογή μαζικού ελέγχου σε παιδικό πληθυσμό έδειξε ότι το 1,3% συναντούσε τα κριτήρια έναρξης θεραπείας (στατίνη), ενώ το 85% από αυτά δεν είχε οικογενή υπερχοληστερολαιμία (επίπτωση οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας ~1:500 ή 0,2%).

Πριν δοθεί στατίνη σε ένα παιδί, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος των γνωστών και δυνητικών ανεπιθύμητων δράσεων της, αφού θα την λαμβάνει δια βίου. Στις περισσότερες μελέτες, η χρονική παρακολούθηση της χορήγησης αντιπροσωπεύει πολύ μικρό μέρος του προσδόκιμου επιβίωσης των παιδιών, ενώ οι φυσικές και ψυχολογικές επιδράσεις της μακροχρόνιας χρήσης είναι άγνωστες. Μεγάλη μελέτη παρατήρησης (Ινστιτούτο Υγείας της Γυναίκας) έδειξε ότι ο κίνδυνος εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στις γυναίκες που λαμβάνουν στατίνες αυξάνεται κατά 48%. Έκτοτε, αρκετές μελέτες σε ενήλικες αναφέρονται στη σύνδεση της χορήγησης στατινών και στην εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Άξιο αναφοράς είναι ότι οι στατίνες ναι μεν μειώνουν τη χοληστερόλη και τη θνησιμότητα στα άτομα που πάσχουν από στεφανιαία νόσο, αλλά η αποτελεσματικότητα τους στη μείωση της συνολικής θνησιμότητας όταν χορηγούνται για πρωτογενή πρόληψη

της καρδιακής νόσου στους ενήλικες με υπερχοληστερολαιμία δεν έχει επιβεβαιωθεί. Μετανάλυση αναφέρει ότι η χορήγηση στατινών σε ενήλικες χωρίς αγγειακή νόσο, με χαμηλό 5-ετή κίνδυνο για ένα μείζον αγγειακό γεγονός, δηλαδή άτομα που μοιάζουν πολύ με τα παιδιά, δεν συνοδεύεται από μειωμένη θνησιμότητα. Είναι επομένως εύλογο να αναρωτηθεί κάποιος πως μπορεί να δικαιολογηθεί η χορήγηση των στατινών στην παιδική ηλικία όταν τα οφέλη σε υγιείς ενήλικες με υπερχοληστερολαιμία είναι αβέβαια.

Πριν την εφαρμογή ενιαίου ελέγχου είναι απαραίτητο να αποδειχθεί το όφελος στην υγεία σε σχέση με τους κινδύνους και το κόστος των προτεινόμενων παρεμβάσεων. Έτσι, κλήθηκαν οι ειδικοί (NHLBI) να επανεξετάσουν τη διεργασία δια μέσου της οποίας παρήγαγαν τις συστάσεις. Ο Mathew Gilman, που μειοψήφησε μεταξύ των ειδικών, αναφέρει ότι οι ζημίες από τον προληπτικό έλεγχο μη συμπτωματικών ατόμων επιβαρύνουν δυσανάλογα τους υγιείς και ότι η ρήση «primum non nocere», «κατ’ αρχάς μην κάνεις κακό», είναι υψίστης σημασίας. Βέβαια, η ποσοτικοποίηση της δυνητικής συνολικής ζημίας και του κόστους ενός ενιαίου προληπτικού ελέγχου είναι πολύ σημαντική, αλλά πολύ δύσκολο να πραγματοποιηθεί.

Ένα χρόνο μετά από τις οδηγίες της ομάδας ειδικών, που ξεσήκωσαν θύελλα διαφωνιών, το 2012, το USPHSTF (US Preventive Health Services Task Force) αναγνώρισε ότι δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις ώστε να συστηθεί ενιαίος προληπτικός έλεγχος της χοληστερόλης στα παιδιά, γραμμή που ακολουθεί μέχρι σήμερα. Σχεδόν καμία χώρα σήμερα δεν εφαρμόζει μαζικό έλεγχο των παιδιών. Υπέρ του επιλεκτικού ελέγχου των παιδιών/εφήβων που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου, συντάσσεται πλέον και η Ελλάδα, με τις κατευθυντήριες οδηγίες που εκδόθηκαν το 2015 (www.ygeiapaidiou.gr).

Η υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής νωρίς στην παιδική ηλικία είναι πιο σημαντική από έναν εργαστηριακό έλεγχο, περνά από την παιδική στην ενήλικη ζωή και έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και να επιμηκύνει τη ζωή. Ακόμη, χρησιμοποιώντας τη χοληστερόλη σαν δείκτη της «καρδιαγγειακής υγείας» μπορεί να παραπλανηθούμε, αφού αποτελεί μόλις ένα από τους πολλούς παράγοντες που καθορίζουν τον κίνδυνο. Πολλά άτομα με καρδιακή νόσο έχουν μέτρια επίπεδα χοληστερόλης, ενώ άλλα με υψηλά επίπεδα έχουν μακροζωία, χωρίς καρδιακή νόσο. Επιπλέον, παρά την ανησυχητική αύξηση της παχυσαρκίας, τα επίπεδα λιπιδίων των εφήβων έχουν μειωθεί. Επομένως, ένας υγιεινός τρόπος ζωής πρέπει να αποτελεί την 1η προτεραιότητα.

Η υιοθέτηση όλο και πιο χαμηλών διαγνωστικών «κατωφλικών-ορίων» για τη χοληστερόλη, την πίεση και τη γλυκόζη δημιούργησε εκατομμύρια νέους «ασθενείς», υποψήφιους για φαρμακευτική αγωγή. Η αλλαγή του ορισμού της υπερχοληστερολαιμίας στους ενήλικες (ΗΠΑ, 1998), με «παθολογικά» επίπεδα ολικής χοληστερόλης >200mg/dl, αντί για >240mg/dl, δημιούργησε 42,6 εκατομμύρια νέους «ασθενείς», αύξηση κατά 86%.

Ακόμη, σε «Υπερδιάγνωση» οδηγούν ανακριβή αποτελέσματα δοκιμασιών. Από 142 άτομα που ελέγχθηκαν για υπερχοληστερολαιμία, το 22% είχαν λανθασμένη κατάταξη, με το 19% να έχει ψευδώς υψηλά επίπεδα. Στα άτομα «υψηλού κινδύνου», χωρίς άλλο παράγοντα κινδύνου π.χ. σακχαρώδη διαβήτη, το ποσοστό έφθανε το 50%.

Τα ερωτήματα, αν πρέπει να ελέγχουμε όλα τα παιδιά για υπερχοληστερολαιμία ή μόνο αυτά που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για πρώιμη αθηρωματική νόσο και πότε και πως θα τα αντιμετωπίσουμε, παραμένουν αναπάντητα. Αν γνωρίζαμε ότι η υπερχοληστερολαιμία θα παραμείνει στην ενήλικη ζωή, τον πραγματικό κίνδυνο πρώιμης ΚΑΝ και αν η πρώιμη έναρξη και η δια βίου χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής είναι αποτελεσματική στην πρόληψη του κινδύνου και κυρίως ασφαλής για έναν αναπτυσσόμενο οργανισμό, θα μπορούσαμε να απαντήσουμε.

Από την «ιδέα της υγιεινής διαβίωσης» («Healthism») έχουμε οδηγηθεί στην «Υπερδιάγνωση». Πριν διαγνώσουμε ένα υγιές παιδί ως «ασθενή», μην ξεχνάμε ότι η «Υπερδιάγνωση» κάνει τους ανθρώπους να αρρωσταίνουν κατά την επιδίωξη της υγείας.

Βιβλιογραφία

  1. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report), Pediatrics 2011;128 [Suppl 6]: S1-S44)
  2. Chiolero A et al. Swiss Med Wkly. 2015;145:w14060
  3. Gilman M. JAMA 2012;307: 259-260
  4. Haney EM Pediatrics 2007;120:e189.
  5. McCrindle BW et al Pediatrics 2012;130:353-356
  6. Newman TB, et al. Pediatrics 2012;130:349-52
  7. Psaty BM, Rivara FP. JAMA 2012;307:257-58.
  8. Schroeder et al. Clin Cardiol 2012.
  9. Shay CM et al Circulation 2013;127:1369-76
  10. Woolf SH, Harris R. JAMA 2012;307:565-6.

 


(Από την 11η Επιστημονική Εκδήλωση ΕΕΣΠΕ: Επίκαιρα θέματα & Αντιγνωμίες στην Παιδιατρική & στην Παιδοπνευμολογία, Αθήνα 2017)