Η αθηρωματική διεργασία αρχίζει ενωρίς στη ζωή, εξελίσσεται κατά την παιδική και εφηβική ηλικία και εκδηλώνεται κατά την ενήλικη ζωή. Η βαρύτητα και ο ρυθμός εξέλιξης των αθηρωματικών βλαβών εξαρτώνται από πολλούς, γενετικούς και περιβαλλοντικούς, παράγοντες.

Οι δυσλιπιδαιμίες, κυρίως τα υψηλά επίπεδα της LDL-χοληστερόλης (LDL-C), είναι ένας από τους πιο σημαντικούς και τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου. Μπορεί να είναι πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς σε κάποια άλλη κατάσταση ή νόσο.

Η ετερόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία (HeFH) είναι η συχνότερη πρωτοπαθής δυσλιπιδαιμία που διαγιγνώσκεται κατά την παιδική ηλικία. Είναι η πιο συχνή γενετική νόσος με επίπτωση 1:250 γεννήσεις. Συνήθως (>90%) οφείλεται σε μεταλλάξεις του γονιδίου που κωδικοποιεί τον υποδοχέα της LDL-χοληστερόλης (LDL-R), με αποτέλεσμα ανεπαρκή αριθμό ή μειωμένη λειτουργία των LDL-R. Σπανιότερα οφείλεται σε διαταραχές των γονιδίων που κωδικοποιούν την απολιποπρωτεΐνη Β (apoB) ή την πρωτεΐνη PCSK9. Όλες οι παραπάνω κληρονομούνται με επικρατητικό σωματικό χαρακτήρα. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις κληρονομείται με υπολειπόμενο σωματικό γονίδιο (μεταλλάξεις στο γονίδιο που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη LDLRAP1) και χαρακτηρίζεται από πολύ υψηλά επίπεδα LDL-C. Οι διαταραχές αυτές οδηγούν σε μειωμένη κάθαρση της LDL-C και αύξηση των επιπέδων της στο αίμα. Στους ενήλικες, η σύνδεση μεταξύ υπερχοληστερολαιμίας και πρώιμης αθηρωματικής καρδιαγγειακής νόσου (ΚΑΝ) είναι αποδεδειγμένη. Μελέτες σε παιδιά με HeFH έχουν δείξει πάχυνση του τοιχώματος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτιδικών αρτηριών (cIMT) και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία (FMD), διαταραχές ενδεικτικές υποκλινικής αθηρωμάτωσης.

Η ομόζυγη ή διπλά ετερόζυγη μορφή της νόσου (HoFH) συνοδεύεται από πολύ πρώιμη εμφάνιση ευρημάτων αθηρωματικής νόσου όπως είναι τα ξανθώματα, τα ξανθελάσματα και το γεροντότοξο, η πάχυνση του τοιχώματος των αγγείων, η μείωση της ενδοθηλιακής λειτουργίας και της ελαστικότητας των αγγείων, οι αθηρωματικές πλάκες και η στένωση της αορτής. Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου έχει περιγραφεί ακόμη και σε νήπια.

Η συχνότερη αιτία δευτεροπαθούς δυσλιπιδαιμίας είναι η παχυσαρκία, η οποία συνήθως χαρακτηρίζεται από αύξηση των τριγλυκεριδίων, μείωση της ΗDL-C και ήπια αύξηση της LDL-C, με επικράτηση των μικρών-πυκνών μορίων της (sdLDL) που είναι τα πλέον αθηρογόνα. Οι αιτίες δευτεροπαθούς δυσλιπιδαιμίας είναι πολλές μεταξύ των οποίων το μεταβολικό σύνδρομο, η χρόνια νεφρική νόσος και ο υποθυρεοειδισμός, ακόμη και ο υποκλινικός.

Γενικά, στα άτομα με δυσλιπιδαιμία, η μείωση των επιπέδων της LDL-C φαίνεται ότι συνδέεται με μείωση του κινδύνου πρώιμης αθηρωματικής και καρδιαγγειακής νόσου (ΚΑΝ). Επομένως, η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των παιδιών/εφήβων με δυσλιπιδαιμία, που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν στην ενήλικη ζωή τους αθηρωματική ΚΑΝ θεωρείται πολύ σημαντική. Για τον εντοπισμό τους συστήνεται ο προληπτικός έλεγχος (screening). Διχογνωμίες υπάρχουν αν ο προληπτικός έλεγχος πρέπει να είναι καθολικός ή επιλεκτικός. Στις 1ες κατευθυντήριες οδηγίες για παιδιά (1992) προτείνεται ο επιλεκτικός έλεγχος αυτών που ανήκουν σε

ομάδες υψηλού κινδύνου π.χ. με θετικό οικογενειακό ιστορικό δυσλιπιδαιμίας ή πρώιμης ΚΑΝ, άγνωστο οικογενειακό ιστορικό και με καταστάσεις ή παράγοντες που συνοδεύονται από δυσλιπιδαιμία ή πρώιμη ΚΑΝ (παχυσαρκία, μεταβολικό σύνδρομο, διαβήτης, χρόνια νεφρική νόσος, έκθεση σε καπνό, κ.ά.). Το 2011, για 1η φορά προτείνεται καθολικός έλεγχος στις ηλικιακές ομάδες 9-11 & 17-21 χρόνων και επιλεκτικός έλεγχος στις ομάδες υψηλού κινδύνου, μετά την ηλικία των 2 χρόνων. Η θέση αυτή έχει υιοθετηθεί και προτείνεται από αρκετούς μέχρι σήμερα. Αντίθετα, το USPHSTF (US Preventive Health Services Task Force) θεωρεί ότι δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις ώστε να συστηθεί ενιαίος προληπτικός έλεγχος της χοληστερόλης στα παιδιά, γραμμή που ακολουθεί μέχρι σήμερα. Σχεδόν καμία χώρα σήμερα δεν εφαρμόζει μαζικό έλεγχο των παιδιών. Υπέρ του επιλεκτικού ελέγχου των παιδιών/εφήβων που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου, συντάσσεται πλέον και η Ελλάδα, με τις κατευθυντήριες οδηγίες που εκδόθηκαν το 2015 (www.ygeiapaidiou.gr). Ο επιλεκτικός έλεγχος συνοδεύεται από τον κίνδυνο υπο-διάγνωσης και υπο-θεραπείας, ενώ ο καθολικός από τον κίνδυνο υπερ- διάγνωσης και υπερ-θεραπείας που μπορεί να απειλήσουν τόσο την σωματική και ψυχική υγεία των παιδιών όσο και τα συστήματα δημόσιας υγείας. Σημειώνεται ότι το 50% των παιδιών με αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης δεν θα έχουν αυξημένα στην ενήλικη ζωή τους.

Ο ακρογωνιαίος λίθος για την αντιμετώπιση και την πρόληψη της δυσλιπιδαιμίας στα παιδιά και στους εφήβους, καθώς επίσης για την πρόληψη και αντιμετώπιση άλλων παραγόντων κινδύνου αθηρωματικής νόσου όπως είναι η παχυσαρκία και η υπέρταση, είναι ο υγιεινός τρόπος ζωής. Η υγιεινή διατροφή με χαμηλά ποσά κεκορεσμένου λίπους (<10% των θερμίδων), trans λιπαρών οξέων (<1% των θερμίδων) και χοληστερόλης (<300mg/μέρα), πλούσια σε φυτικές ίνες και ω-3 λιπαρά οξέα και με κατανάλωση μονοακόρεστου κυρίως λίπους, συστήνεται στον παιδικό πληθυσμό για την πρόληψη της δυσλιπιδαιμίας. Η υιοθέτηση υγιεινού τρόπου ζωής νωρίς στην παιδική ηλικία περνά στην ενήλικη ζωή και μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ΚΑΝ και να επιμηκύνει τη ζωή.

Για τα παιδιά με δυσλιπιδαιμία συστήνονται οι θεραπευτικές αλλαγές στον τρόπο ζωής. Η δίαιτα διαφέρει από την προηγούμενη ως προς το ποσό του κεκορεσμένου λίπους (<7% των θερμίδων) και της προσλαμβανόμενης χοληστερόλης (<200 mg /μέρα). Επιπλέον, συστήνεται η κατανάλωση πρόσθετων υδατοδιαλυτών φυτικών ινών (ηλικία παιδιού + 5 g ημερησίως). Η καθημερινή κατανάλωση 2-2,5g φυτικών στερολών, υπό την μορφή εμπλουτισμένων τροφών, όπως είναι το ρόφημα γιαουρτιού και το άλειμμα, συμβάλει στην μείωση κατά 10-20% της LDL-C, πέραν της μείωσης που επιτυγχάνεται με τη δίαιτα. Η χορήγηση συστήνεται σε παιδιά μεγαλύτερα των 5 χρόνων, τα οποία πρέπει να ενθαρρύνονται να καταναλώνουν συγχρόνως τροφές πλούσιες σε βιταμίνη Α και καροτένια.

Στα παιδιά με γενετική δυσλιπιδαιμία, οι θεραπευτικές αλλαγές στον τρόπο ζωής συνήθως δεν επαρκούν ώστε να μειώσουν τα επίπεδα της LDL-C στα επιθυμητά (<130 mg/dl) ή στα ιδανικά (<110 mg/dl). Στις περιπτώσεις που η σωστή εφαρμογή τους για 6 ή καλύτερα 12 μήνες δεν οδηγεί στην επίτευξη του στόχου, συστήνεται η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής.

Φάρμακο 1ης επιλογής στα παιδιά είναι πλέον οι στατίνες. Ένδειξη θεραπείας με στατίνη έχουν παιδιά ηλικίας άνω των 10 ετών, με LDL-C ≥190 mg/dl, σε επανειλημμένες μετρήσεις καθώς επίσης και παιδιά με επίπεδα

LDL-C 160-189 mg/dl που έχουν 1 υψηλού ή ≥2 μέτριου κινδύνου παράγοντες. Τέλος, παιδιά με επίπεδα LDL-C μεταξύ 130-159 mg/dl και 2 υψηλού ή 1 υψηλού και 2 μέτριου κινδύνου παράγοντες, έχουν επίσης ένδειξη έναρξης θεραπείας. Μερικοί προτείνουν η θεραπεία με στατίνη να αρχίζει από την ηλικία των 8 ετών, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις συστήνεται σε ακόμη μικρότερη ηλικία. Ως υψηλού κινδύνου θεωρούνται: υπέρταση που απαιτεί φαρμακευτική αγωγή, ΒΜΙ≥97η ΕΘ, κάπνισμα, διαβήτης τύπου 1 ή 2, χρόνια νεφρική νόσος, νόσος Kawasaki με ανευρύσματα και μεταμόσχευση καρδιάς ή νεφρού. Μέτριου κινδύνου θεωρούνται: υπέρταση που δεν απαιτεί φαρμακευτική αγωγή, ΒΜΙ 95-97η ΕΘ, HDL-C <40mg/dl, νόσος Kawasaki με ανευρύσματα που υποστραφήκαν, χρόνια φλεγμονώδης νόσος, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα, HIV λοίμωξη και νεφρωσικό σύνδρομο.

Η εζετιμίμπη, που δρα στην απορρόφηση της LDL-C στο εντερικό κύτταρο, έχει πάρει επίσης άδεια χορήγησης για παιδιά άνω των 10 ετών. Συνήθως χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με τις στατίνες και σπανιότερα ως μονοθεραπεία.

Στις περιπτώσεις HoFH, η θεραπεία αρχίζει αμέσως μόλις τεθεί η διάγνωση. Οι θεραπευτικές αλλαγές αλλά και η φαρμακευτική αγωγή με στατίνες και εζετιμίμπη συνήθως δεν επαρκούν για να μειώσουν τα επίπεδα της LDL-C. Επί πλήρους απουσίας μάλιστα λειτουργικών υποδοχέων της LDL-C οι στατίνες δεν μπορούν να δράσουν. Η LDL αφαίρεση είναι μια αποτελεσματική μέθοδος για τη μείωση της LDL-C και μπορεί να εφαρμοστεί από πολύ μικρή ηλικία. Σε μεγαλύτερες ηλικίες (>12 χρόνων) έχουν χρησιμοποιηθεί και νεότεροι υπολιπιδαιμικοί παράγοντες όπως είναι τα antisense oligonucleotides που αναστέλλουν τη σύνθεση της apoB100 και οι αναστολείς της PCSK9. Οι τελευταίοι δεν είναι αποτελεσματικοί σε αυτούς που δεν έχουν καθόλου LDL-R. Τέλος, η μεταμόσχευση ήπατος αποτελεί το τελευταίο μέτρο και έχει εφαρμοστεί και συστήνεται σε παιδιά με ΚΑΝ και σταθερά αυξημένα επίπεδα LDL-C παρά την επιθετική αντιμετώπιση. Να σημειωθεί ότι η αορτική βαλβιδική νόσος μπορεί να εξελιχθεί και μετά τη μεταμόσχευση.

Με εξαίρεση την HoFH, πριν δοθεί στατίνη σε ένα παιδί με δυσλιπιδαιμία, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος των γνωστών και δυνητικών ανεπιθύμητων δράσεων της, αφού θα τη λαμβάνει δια βίου. Στις περισσότερες μελέτες, η χρονική παρακολούθηση της χορήγησης αντιπροσωπεύει πολύ μικρό μέρος του προσδόκιμου επιβίωσης των παιδιών, ενώ οι φυσικές και ψυχολογικές επιδράσεις της μακροχρόνιας χρήσης είναι άγνωστες.

Βιβλιογραφία

1. Daniels SR, et al. Pediatric guidelines for dyslipidemia. J Clin Lipidol 2015;9 (5 Suppl): S5-S10.
2. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents: Summary Report), Pediatrics 2011;128 [Suppl 6]: S1-S44
3. Grundy SM, et al. AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. JACC 2018 p1-121.

4. Jellinger PS, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease. Endocrine Practice 2017;Vol 23 (Suppl 2):1-78.

5. Wiegman A, et al. Familial hypercholesterolemia in children and adolescents gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J 2015;36:2425-37.