Παθολογοανατομικές και επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι η αθηρωματική διεργασία είναι εξελικτική, έχει την έναρξή της ενωρίς στην παιδική ηλικία και ότι ο βαθμός έκτασης και ο ρυθμός εξέλιξης των βλαβών εξαρτώνται από πολλούς, γενετικούς και περιβαλλοντικούς, παράγοντες (Bogalusa Heart Study, PDAY Study, κ.ά). Τα επίπεδα των αθηρογενετικών λιποπρωτεϊνών, κυρίως τα υψηλά επίπεδα της LDL-χοληστερόλης (LDL-C), έχουν συνδεθεί με τις αθηρωματικές αλλοιώσεις και θεωρούνται ένας από τους πιο σημαντικούς και τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου στα παιδιά. Μη επεμβατικές μέθοδοι σε παιδιά με ετερόζυγη οικογενή υπερχοληστερολαιμία (HeFH) ή άλλους παράγοντες κινδύνου όπως είναι η υπέρταση και η παχυσαρκία, έχουν δείξει την παρουσία υποκλινικής αθηρωματικής νόσου. Στους ενήλικες, η σύνδεση της υπερχοληστερολαιμίας με την αθηρωματική και πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο έχει αποδειχθεί και η μείωση των επιπέδων της LDL-C στα άτομα με ιστορικό καρδιαγγειακών επεισοδίων φαίνεται να συνδέεται με μείωση του κινδύνου νέων επεισοδίων. Στα παιδιά κάτι τέτοιο δεν μπορεί να αποδειχθεί. Όμως, αρκετές μελέτες υποστηρίζουν ότι ευρήματα υποκλινικής αθηρωμάτωσης όπως η πάχυνση του μέσου και έσω χιτώνα των καρωτιδικών αρτηριών, η διάταση της βραχιονίου αρτηρίας που ελέγχεται από τη ροή και η ανελαστικότητα των αγγείων, συσχετίζονται με τα υψηλά επίπεδα της LDL-C. Επομένως, η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των παιδιών και εφήβων με δυσλιπιδαιμία, που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν στην ενήλικη ζωή τους καρδιαγγειακή νόσο θεωρείται πολύ σημαντική.

Αρκετές επιστημονικές εταιρείες, από το 1992 και μετά, έχουν προχωρήσει στην έκδοση κατευθυντηρίων οδηγιών για τη διάγνωση και αντιμετώπιση των παιδιών και των εφήβων με δυσλιπιδαιμία. Παρόλα αυτά ακόμη και σήμερα παραμένουν πολλά ερωτηματικά και αμφιβολίες για το αν απαιτούνται: α) προληπτικός ή όχι έλεγχος των παιδιών, β) ενιαίος ή στοχευόμενος έλεγχος, γ) επιθετική ή όχι αντιμετώπιση και δ) έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής κατά την παιδική, εφηβική ηλικία ή αργότερα.

Οι πρώτες κατευθυντήριες οδηγίες προήλθαν από το NCEP (National Cholesterol Education Program), δημοσιεύθηκαν το 1992 και τάχθηκαν υπέρ του επιλεκτικού προληπτικού ελέγχου, δηλαδή ελέγχου των ομάδων υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση πρώιμης αθηρωματικής νόσου. Οι οδηγίες που ακολούθησαν από άλλες επιστημονικές εταιρείες (Αμερικάνικη Παιδιατρική & Καρδιολογική Εταιρεία, ΑΑΡ & ΑΗΑ) ήταν ελάχιστα τροποποιημένες από αυτές του NCEP.

Το 2011, μια επιτροπή ειδικών (NHLBI National Health Lung Blood Institute, AAP) δημοσίευσε τεκμηριωμένες (evidence-based) κατευθυντήριες οδηγίες για τις διαταραχές των λιπιδίων, συστήνοντας ενιαίο προληπτικό έλεγχο στην ηλικία 9-11 & 17-21 χρόνων και επιλεκτικό έλεγχο των παιδιών ηλικίας 2-8 & 12-16 χρόνων, εφόσον αυτά ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Οι οδηγίες αυτές αμφισβητήθηκαν και επικρίθηκαν από πολλούς ερευνητές και επιστημονικές εταιρείες, οι οποίοι υποστηρίζουν ότι δεν υπάρχουν αξιόπιστες αποδείξεις ότι ο μαζικός έλεγχος θα βοηθήσει τα σημερινά παιδιά να ζήσουν περισσότερα χρόνια και να είναι υγιέστερα, ότι δεν είναι αποδεδειγμένο ότι η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής στην παιδική ηλικία θα οδηγήσει σε μείωση του κινδύνου εμφάνισης πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου καθώς επίσης ότι το όφελος υπερκαλύπτει το κόστος. Ακόμη, οι συστάσεις του NHLBI θεωρήθηκαν πολύ επιθετικές, που θα βάλουν σε πολλά υγιή παιδιά την «ταμπέλα» μιας χρόνιας νόσου όπως είναι η δυσλιπιδαιμία, μετατρέποντας αυτά σε «ασθενείς». Τέλος, η «Υπερδιάγνωση» θα οδηγήσει σε

«Υπερθεραπεία», γεγονός απειλητικό τόσο για τα παιδιά όσο και για τα συστήματα δημόσιας υγείας.

Το 2012, δηλαδή ένα χρόνο μετά από τις οδηγίες του NHLBI, το USPHSTF (US Preventive Health Services Task Force) με τη συμμετοχή ειδικών από Βέλγιο, Καναδά, Ηνωμένο Βασίλειο και Ολλανδία, αναγνώρισε ότι δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις ώστε να συστηθεί ενιαίος προληπτικός έλεγχος της χοληστερόλης στα παιδιά, γραμμή που ακολουθεί μέχρι σήμερα. Οι θέσεις αυτές έχουν επιβεβαιωθεί με πρόσφατη ανασκόπηση από τον οργανισμό για την έρευνα και την ποιότητα της υγειονομικής περίθαλψης (AHRQ, Agency for Healthcare Research and Quality). Με εξαίρεση τη Σλοβενία, καμία άλλη χώρα δεν εφαρμόζει μαζικό έλεγχο των παιδιών. Επιπλέον, το ποσοστό των παιδιών που ελέγχονται στις ΗΠΑ μετά από τη σύσταση για ενιαίο έλεγχο δεν διαφέρει από αυτό που ελεγχόταν πριν από τη σύσταση.

Στην Ελλάδα, με τις κατευθυντήριες οδηγίες που εκδόθηκαν το 2015 (www.ygeiapaidiou.gr) στα πλαίσια «Παρακολούθησης της υγείας των παιδιών στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας», οι οποίες έχουν συμπεριληφθεί στο Νέο Βιβλιάριο Υγείας των Παιδιών και έχουν γίνει αποδεκτές από το ΚΕΣΥ, συστήνεται επιλεκτικός έλεγχος των παιδιών και εφήβων με θετικό οικογενειακό ιστορικό δυσλιπιδαιμίας ή πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου, με άγνωστο οικογενειακό ιστορικό ή με παράγοντες ή καταστάσεις που συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης δυσλιπιδαιμίας ή πρώιμης αθηρωματικής νόσου.

Σε όλες τις κατευθυντήριες οδηγίες, ανεξάρτητα αν συστήνεται ενιαίος ή επιλεκτικός προληπτικός έλεγχος, ιδιαίτερη σημασία δίνεται στον «υγιεινό» τρόπο ζωής, δηλαδή στη διατροφή, τη φυσική άσκηση, τη διατήρηση φυσιολογικού βάρους και την αποφυγή έκθεσης σε καπνό, που συστήνονται στο σύνολο του παιδικού και εφηβικού πληθυσμού με στόχο την πρωτογενή πρόληψη. Επιπλέον, στα παιδιά που έχουν δυσλιπιδαιμία προτείνονται «θεραπευτικές αλλαγές στον τρόπο ζωής» που διαφέρουν από τον «υγιεινό τρόπο ζωής» κυρίως ως προς τα προσλαμβανόμενα ποσά κεκορεσμένου λίπους και χοληστερόλης και τη σύσταση για συμπληρωματική χορήγηση, σε παιδιά μεγαλύτερα των 5 χρόνων, 2-2,5 γραμμαρίων φυτικών στερολών ημερησίως.

Στις κατευθυντήριες οδηγίες περιλαμβάνονται επίσης συστάσεις για την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής με στατίνη σε επιλεγμένα παιδιά με HeFH και άλλους παράγοντες κινδύνου, καθώς επίσης και για την παρακολούθηση των παιδιών αυτών. Όμως, διχογνωμίες υπάρχουν όχι μόνο για την ηλικία έναρξης αλλά ακόμη και για την ανάγκη χορήγησης στατίνης ή άλλου φαρμάκου από την παιδική ήδη ηλικία, στα παιδιά με HeFH. Αυτό βασίζεται στο γεγονός ότι ακόμη και στους ενήλικες, τα οφέλη της χορήγησης στατινών για πρωτογενή πρόληψη δεν έχουν επιβεβαιωθεί.

Γενικά, πριν αποφασιστεί η χορήγηση στατίνης σε ένα παιδί, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος των γνωστών και δυνητικών ανεπιθύμητων δράσεων της δια βίου χορήγησής της, δεδομένου ότι η χρονική παρακολούθηση της χορήγησης αντιπροσωπεύει πολύ μικρό μέρος του προσδόκιμου επιβίωσής του. Επιπλέον, οι φυσικές και ψυχολογικές επιδράσεις της μακροχρόνιας χρήσης των στατινών είναι άγνωστες, ενώ έχει αναγνωριστεί η συσχέτισή τους με την εμφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.

Συνοψίζοντας, πριν από την εφαρμογή ενός ενιαίου προληπτικού ελέγχου είναι απαραίτητο να αποδειχθεί το όφελος στην υγεία σε σχέση με τους κινδύνους και το κόστος των προτεινόμενων παρεμβάσεων. Επιπλέον, τα αυξημένα επίπεδα χοληστερόλης αποτελούν μόλις έναν από τους πολλούς παράγοντες που βλάπτουν την «καρδιαγγειακή υγεία». Επομένως, η υιοθέτηση ενός «υγιεινού τρόπου ζωής» νωρίς στην παιδική ηλικία είναι πιο σημαντική από έναν εργαστηριακό έλεγχο, περνά από την παιδική στην ενήλικη ζωή, έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και να επιμηκύνει τη ζωή και πρέπει να αποτελεί 1η προτεραιότητα. Τέλος, ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στην επιλογή των παιδιών που θα λάβουν φαρμακευτική αγωγή καθώς επίσης

και στην ηλικία έναρξης αυτής. Η απόφαση χορήγησης και η παρακολούθηση των παιδιών αυτών πρέπει να γίνεται στα ειδικά ιατρεία.

Βιβλιογραφία

1. Berenson GS et al. NEJM 1998;338:1650-1656.
2. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Childrenand Adolescents: Summary Report. Pediatrics 2011;128 [Suppl 6]: S1-S44.
3. Gilman MW, Daniels SR. JAMA 2012;307: 259-260.
4. Harada-Shiba M et al. J Atheroscler Thromb 2018;25:doi.org/10.5551/jat.CR002.
5. McCrindle BW et al. Pediatrics 2012;130:353-356.
6. McGill HC jr et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:1998-2004.
7. National Education Cholesterol Program (NCEP). Pediatrics 1992;89(3):495-501.
8. Newman TB et al. Pediatrics 2012;130:349-52.
9. Schroeder et al. Clin Cardiol 2012;35(11):665-668.
10. U.S.PreventiveServicesTaskForce.JAMA2016;316(6):625-633.
11. WiegmanAetal.EurHeartJ2015;36:2425-2437.
12. Woolf SH, Harris R. JAMA 2012;307:565-6.